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赣州市人民政府办公室关于印发《赣州市统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施细则》的通知

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赣市府办发〔202117

赣州市人民政府办公室关于

印发《赣州市统一规范职工基本医疗保险

和大病保险政策的实施细则》的通知

各县(市、区)人民政府,市政府各部门,市属、驻市各单位:

《赣州市统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施细则》已经市政府常务会议审议通过,现印发给你们,请抓好贯彻落实。

                        20211127

(此件主动公开)


赣州市统一规范职工基本医疗保险

和大病保险政策的实施细则

为贯彻落实《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》(赣府厅发〔202035)和《江西省医疗保障局贯彻落实〈江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见〉的通知》(赣医保发202024号)文件精神,结合我市实际,制定如下实施细则。

一、统一缴费标准

(一)基本医疗保险费(含生育保险费,下同)

1.缴费基数:在职职工(以下简称职工)个人月缴费基数按本人上年度月平均工资确定,由单位代扣代缴,用人单位月缴费基数按本单位参保职工个人月缴费基数之和确定;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)按赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。

职工本人上年度月平均工资高于赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的,按赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定;低于赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的,按赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%确定。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和工伤职工个人以伤残津贴为基数,缴纳职工基本医疗保险费。工伤职工伤残津贴低于赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的,以赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%为基数。

2.缴费费率:用人单位6.8%(含生育保险费0.8%)、职工个人2%;灵活就业人员8.8%(含生育保险费0.8%)。

3.缴费方式:用人单位、职工按月缴纳,灵活就业人员按年缴纳。

4.其他:

1)单位退休人员:办理了基本医疗保险关系在职转退休手续的退休人员(以下简称退休人员)缴纳基本医疗保险费实行3年过渡期,即202111日至20231231日。过渡期内继续按照《赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(赣市府办发〔20129号)规定由用人单位以上年度退休金总额为基数、按6%的费率、按月为退休人员缴纳基本医疗保险费,退休人员个人不缴费。202411日起,退休人员累计缴费达到本实施细则规定年限的,用人单位和退休人员个人均不缴费,按照规定享受基本医疗保险待遇。

2)对国有已关闭破产、改制及困难企业的退休人员(除省属国有已关闭破产、改制企业已按规定筹集资金一次性缴费参保的外),财政按参保地医疗保险机构上年度企业退休人员医疗费用人均实际支出水平补助;对国有困难企业在职职工,财政按缴纳住院医疗保险费水平补助。

3)失业人员:失业人员在领取失业保险金期间,由失业保险经办机构以赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%为基数、按8.8%的费率、按月为失业人员代缴基本医疗保险费,所需费用由失业保险基金统一支付,失业人员个人不缴费。

(二)大病保险费

1.缴费基数:用人单位按本单位职工人数乘以赣州市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资之积确定;职工、退休人员、灵活就业人员按赣州市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资确定。

2.缴费费率:用人单位0.3%;职工、退休人员0.2%;灵活就业人员0.5%

3.缴费方式:用人单位、职工、退休人员按月缴纳,灵活就业人员按年缴纳。职工缴费部分由用人单位代扣代缴,退休人员、灵活就业人员从其本人基本医疗保险个人账户中直接扣除。

4.其他:国有和大集体困难企业职工参加大病保险费用,单位部分由同级财政代缴,职工缴费部分由所在单位或主管部门代扣代缴,退休人员从其本人基本医疗保险个人账户中直接扣除。

失业人员在领取失业保险金期间,以赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数、按0.5%的费率、按月缴纳大病保险费,所需费用从其本人基本医疗保险个人账户中直接扣除。

二、统一基本医疗保险缴费年限

(一)202111日以后(含202111日),参保人员达到法定退休年龄时,累计缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限)达到男满30年、女满25年,且在江西省内实际缴费年限不低于15年的,退休后不再缴纳职工基本医疗保险费,按规定享受职工基本医疗保险待遇。202111日以前(不含202111日),参保人员达到法定退休年龄的,其累计缴费年限按照《赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(赣市府办发〔20129号)规定执行。

(二)视同缴费年限指2001101日(不含2001101日)赣州市实施城镇职工基本医疗保险制度以前,按照国家规定可计算为连续工龄的年限。

(三)实际缴费年限指2001101日(含2001101日)赣州市实施城镇职工基本医疗保险制度以后,参保人员在各统筹区(含江西省内、省外)实际参保并缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。

三、统一基本医疗保险费用补缴政策

(一)因用人单位原因没有按规定参保缴费的,经劳动仲裁或法院裁定后,可以办理费用补缴。补缴标准以办理补缴手续时赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数,由用人单位和本人分别按6.8%2%的费率补缴基本医疗保险费,并按补缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定参保缴费期间发生的医疗费用不予报销。

(二)202111日以后,参保人员达到法定退休年龄时,缴费年限未达到规定的,可按办理退休手续时赣州市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数、按照8.8%的费率,一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后,办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续,并按趸缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定一次性趸缴的,由医保经办机构一次性退还个人账户余额后,办理终止职工基本医疗保险关系手续。202111日以前,参保人员达到法定退休年龄的,缴费年限未达到规定的,按照《赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(赣市府办发〔20129号)规定执行。

(三)达到法定退休年龄时,未参加赣州市职工基本医疗保险的职工(含灵活就业人员),不予办理职工基本医疗保险参保手续和费用补缴。

四、统一个人账户

(一)划入基数:职工及灵活就业人员按本人基本医疗保险缴费基数确定;享受机关事业单位养老保险待遇或企业职工养老保险待遇的退休人员按本人上年度月均基本养老金确定,其他退休人员按上年度全省企业退休人员月人均基本养老金确定。

(二)划入比例实行3年过渡期,即202111日至20231231日)。在过渡期内,继续按照《赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(赣市府办发〔20129号)规定执行,即职工和灵活就业人员每月按3.2%的比例划入,退休人员每月按3.8%的比例划入。202411日起,职工和灵活就业人员每月按2.9%的比例划入,退休人员每月按3.5%的比例划入。

(三)参加住院医疗保险的国有和大集体困难企业在职职工,不建立基本医疗保险个人账户。

五、统一住院医疗待遇

(一)职工基本医疗保险住院医疗费用起付线统一为:一级医疗机构200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构800元,一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额统一为10万元。职工基本医疗保险住院报销比例实行3年过渡期,在过渡期内继续按照《赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(赣市府办发〔20129号)规定执行。202411日起,起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内住院医疗费用报销比例统一为:一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%,年度内第四次及以上不设起付线。

(二)治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线;恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次及以上住院起不设起付线。

六、统一大病保险待遇

(一)参保职工发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额(10万元),且符合职工基本医疗保险支付范围(含门诊特殊慢性病、门诊特殊诊疗)的医疗费用,由大病保险基金按照90%的比例支付。

(二)大病保险基金年度内最高支付限额为40万元。

七、统一个人先行自付比例

(一)参保人员住院和门诊特殊慢性病、门诊特殊诊疗就医发生的医疗费用,符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品个人先行自付比例统一为10%

(二)按规定办理了异地安置手续的人员执行赣州市同等级医院住院医疗费用报销标准;按规定办理了跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用,个人先行自付比例统一为10%,再由统筹基金按赣州市同等级定点医疗机构标准报销。

(三)未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省内其它统筹地区就医所发生的政策范围内医疗费用,个人先行自付比例统一为15%再由统筹基金按赣州市三级定点医疗机构标准报销;未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省外就医所发生的政策范围内医疗费用,个人先行自付比例统一为20%再由统筹基金按赣州市三级定点医疗机构标准报销。

八、本实施细则自202111日起执行。赣州市原职工基本医疗保险和职工大病相关文件有关政策规定与本实施细则不一致的,按本实施细则规定执行。国家、省有新规定的,从其规定。