赣市府办发〔2022〕20号

赣州市人民政府办公室关于

印发赣州市“十四五”全民医疗保障

发展规划的通知

各县（市、区）人民政府，市政府各部门，市属、驻市各单位：

《赣州市“十四五”全民医疗保障发展规划》已经市政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

                       2022年9月28日

（此件主动公开）

赣州市“十四五”全民医疗保障发展规划

本规划根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《“十四五”国民健康规划》《江西省“十四五”全民医疗保障发展规划》和《赣州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》编制，规划编制期至2025年。本规划主要阐明“十四五”时期赣州市全民医疗保障发展的总体思路、发展目标、主要任务和重要政策措施，是“十四五”时期赣州市全民医疗保障发展的综合性、基础性、指导性文件。

一、发展基础

“十三五”时期，全市各级医疗保障部门坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记视察江西和赣州重要讲话精神，积极践行“人民至上、生命至上”医保初心使命。市委、市政府高度重视人民健康，不断深化医疗保障制度改革，组建市医疗保障局，印发《全面做实医保市级统筹工作推进方案》《赣州市医疗保障市级统筹改革实施方案》，为全市医疗保障事业高质量发展奠定了基础。市医疗保障部门牢固树立“改革立局、改革兴局、改革强局”工作理念，勇于争先、示范带动，完成国家和省级多项试点工作，顺利实现市级统筹垂直管理，全市医疗保障事业改革取得新发展、迈上新台阶、进入新时代，全面完成了“十三五”时期各项任务，为同步全面建成小康社会提供了坚实保障，为加快革命老区高质量跨越式发展贡献了医保力量。

（一）医保市级统筹顺利实现。以“一条主线、两个重点、三个层面”的思路全面推进医保市级统筹改革，实现医疗保障市县两级行政主管部门和经办服务机构同步垂直管理。市医疗保障局18个分局、20个分中心全部挂牌成立，市级以下医疗保障垂直管理架构运行稳定。县级医保系统人财物上收市级管理，医保基金全面实现统收统支，经办服务一体化全面实现，全市医保资源和力量统一归口市级调度。

（二）医保改革打响赣州品牌。“十三五”以来，我市医疗保障局积极落实“北上南下”战略，大力推进省域副中心城市建设，打造对接融入粤港澳大湾区桥头堡。省局专门印发《关于支持赣州市省域副中心城市建设的若干医疗保障政策措施》，我市先后获批开展“基金监管信用体系建设、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）、自助开通异地就医直接结算服务、医疗服务价格改革试点、门诊费用跨省直接结算、医疗保障信息化、药品集中采购和使用”等7项国家级试点，“全省医保市级统筹市县（区）一体化管理、医保电子凭证推广应用”2项省级试点。其中，多个国家试点动员部署会和终审会在我市召开，成功入选全国医疗服务价格改革试点城市（江西省唯一，全国仅5个城市）。DIP按病种付费从全国71个试点城市脱颖而出，入选全国DIP付费示范点（江西省唯一，全国仅12个城市）。基金监管信用体系建设试点终期评审荣获国家“优秀”。赣州医保改革经验先后被国内10余家媒体报道，吸引省内外10余个地市来我市学习，改革成效被国家和省医保局高度评价，“赣州品牌”效应进一步打响。

（三）医疗保障制度体系更加完善。市委、市政府出台《赣州市医疗保障市级统筹改革实施方案》，建立“六统一”医疗保险市级统筹制度，构建起基本医保、大病医保与医疗救助三重保障为主体的赣州医疗保障体系。全市城乡居民基本医疗保险制度基本建立，实施城乡居民门诊“五费”统筹政策，住院人次年均下降11.6%。出台《赣州市统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施细则》，构建起职工基本医疗保险和大病保险“七个统一”制度，生育保险和职工基本医疗保险合并实施并全面推进。

（四）医疗保障制度运行平稳。全市医疗保障筹资水平与全市经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制基本形成，税务征缴职责平稳划转，覆盖全民的医疗保障体系稳健运行。截至2021年底，全市医疗保险参保人数933.95万人，基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上。全市城镇职工基本医疗保险（含生育保险）基金累计结余55.23亿元。全市城乡居民基本医疗保险基金累计结余58.24亿元，医保基金安全整体可控，保障能力处于全省前列。全市职工和居民医保政策范围内报销比例持续稳定在80%和70%以上。

（五）医药服务惠民成色更足。我市在全省率先执行药品耗材零加成，落实药品耗材集中带量采购政策，执行16个批次国家和省级药品、医用耗材集采，共247个集采中选药品，预计每年将为我市节约采购资金约10亿元。稳健有序推进区域点数法总额预算和按病种分值付费、医药服务价格改革试点。全面放开了全市统筹地区内医保备案刷卡结算权限，显著减轻了参保人员医疗费用垫付资金的压力。

（六）基金监管保持高压态势。我市建立医保基金监管“1+3”框架体系，通过开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动和“无三假”示范城市创建，组织两定机构自查自纠、飞行检查和交叉检查，从严打击欺诈骗保行为。三年来，处理违法违规医药机构5836家次，追回医保基金1.82亿元，行政处罚罚款0.32亿元，扣罚违约金110.04万元，极大震慑了欺诈骗保行为。

（七）公共服务能力稳步提升。持续深化医疗保障领域“放管服”改革，全市医疗保障行风建设成效显著，并连续名列全省前列。按照“县有厅、乡有窗、村有人”的目标要求，积极探索构建“四级医保经办服务体系”。推出“亲情代办”功能全上线、“市内转院”权限全放开、“惠民经办”事项全下沉便民举措和8项经办便民服务事项下沉到乡、村两级代办，各类办事材料和证明事项减少近40%，平均办结时限缩短至1.5个工作日，医保服务“最后一公里”。

（八）医保扶贫打赢攻坚决战。围绕“基本医疗有保障责任落实、政策落实、工作落实”要求，为全市126余万城乡贫困人口织牢基本医保、大病保险、补充医疗保险和医疗救助“四道医疗保障线”，实行住院“先诊疗、后付费”和出院“医保一卡通及时结算”等政策，住院报销比例稳定在90%适度水平，为全市打赢脱贫攻坚决战作出巨大力量。

（九）扛起疫情防控职责使命。作为全省唯一一家牵头承担疫情防控物资保障职责的市医保局，排除万难筹集保障物资，严格落实“两个确保”措施，主动为全市企业减征缓交职工医保费。落实疫苗接种费用，做到“钱等苗”，实现应种尽种，构筑防控屏障。

二、发展形势

党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记明确指出将医疗保障工作作为重要的民生保障制度推进实施。市委、市政府高度重视医疗保障和改善民生，出台《赣州市医疗保障市级统筹改革实施方案》，提出深化医疗保障制度改革，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展战略，将医疗保障事业摆在经济社会发展更加突出的位置，为高质量推进我市医疗保障改革发展提供了有力的政治保障。

“十四五”时期，我国社会主要矛盾发生变化，国家经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段，人民对医疗保障的美好需求不断提高，未来几年，健康观念将不断转变，推动产业链向更高价值环节延伸。我国人口发展进入关键转折期，人口自然增长率长期低于预期、人口老龄化程度不断加深，对医疗保障和长期护理保障的需求持续上升，慢性疾病成为威胁健康主要因素，新冠肺炎疫情全球大流行影响深远，都对医疗保障事业发展带来了一系列新挑战。

全市医疗保障工作仍面临较大压力，医疗保障发展不平衡、保障不充分、改革不协同、管理不精细问题仍然存在。征缴扩面空间缩小，基金收支平衡压力长期存在。多层次医疗保障体系发展不够充分，医保支持乡村振兴战略长效机制有待完善。基金监管压倒性优势还没有形成，监管制度体系和执法体系有待进一步完善。基本医疗保险药品支付标准、医疗服务价格改革和按病种分值付费（DIP）试点改革需进一步深化。医保服务能力水平还有差距，基层经办“堵点”“痛点”问题仍然存在。基层基础建设和公共服务能力水平仍需提高，信息化、标准化仍不能适应改革发展需求，赣州市医疗保障“1235”工程建设还需进一步加大推进力度。同时，在市级统筹垂直管理体制下，人才队伍建设还有一定差距，医保改革红利有待进一步释放，医保精细化管理潜力有待进一步深挖，各级协调机制、执法尺度、服务标准等都有待进一步加强。

医疗保障部门是全市经济社会发展的重要参与者、管理者、服务者和维护者,要深刻认识“十四五”时期医疗保障事业面临的新形势、新任务、新要求，准确把握新时代的深刻变化，立足新发展阶段，把握新形势、新要求，增强机遇意识和风险意识，坚守为民服务初心，强化底线思维，振奋精神，勇于担当，积极进取，为实现高质量发展、更好保障人民健康和生命安全作出新贡献。

三、总体要求

（一）指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照党中央、国务院决策部署和市委、市政府、上级医保部门的工作要求，立足新发展阶段，全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入推进健康赣州建设和乡村振兴战略。加快建立具有赣州特色的覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。深入推进医保支付方式、药品和医用耗材集中招采制度、定点医药机构监管制度建设。全力构建全领域、全流程、全方位的基金安全防控机制。不断提升医疗保障基本公共服务能力和水平，不断提升全市人民医保领域的获得感、幸福感和安全感。

（二）基本原则

——坚持统筹协调发展。牢固树立全市医保系统一盘棋的思想，进一步统筹市县两级人财物管理，建立人员统一管理、政策统一制定、业务一体经办的运行模式，着力提升市县两级行政管理效率，不断释放垂管组织优势。

——坚持创新发展主线。全面把握建立中国特色医疗保障制度的工作主线，牢固树立以人民为中心的发展思想，以打造群众满意的医疗保障服务为目标，把创新摆在医疗保障发展的核心位置，坚持创新发展、科学发展。

——坚持公平普惠原则。基本医疗保障依法覆盖全民，遵循普惠公平、互助共济、权责匹配的原则。持续推动政策规范统一，以制度公平保障群众权利公平，逐步缩小待遇差距，增强对生活困难群众基础性、兜底性保障。

——坚持保基本可持续。坚持尽力而为、量力而行，保障基本、可持续。实事求是确定保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，加强统筹共济，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持高效协同共享。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效机制。深入推进医保、医疗、医药联动改革。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接。加强和改进医疗保障领域的公共服务，强化社会监督，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

（三）主要目标

按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《江西省深化医疗保障制度改革实施意见》和《赣州市医疗保障市级统筹改革实施方案》的发展目标，到2025年，医疗保障制度更加健全、运行更加稳健，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务创新和医保管理服务、重大疫情防控物资保障等方面都形成较为完善的运行机制，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协调化程度明显提升，为建设对接融入大湾区桥头堡和省域副中心城市贡献医保力量，为加快革命老区高质量跨越式发展提供医保新样板。

——建设智慧医保。医疗保障信息化、标准化全面加强，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，医保大数据和智能监控全面应用，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷，便利性显著提升。

——建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，全市基本医疗保险参保覆盖率稳定在95%以上，保障水平与经济发展水平更加相适应，市级统筹落实落细，人民群众基本医疗保障权益公平适度，制度间、人群间、区域间待遇差距逐步缩小，公共服务体系更加完善。

——建设阳光医保。全面推行政务公开，不断优化公众号建设，创新公开方式，拓展公开领域，打造医保阳光政务，医疗保障基本公共服务能力和水平进一步提升,促进医保阳光、高效、健康、有序运行。

——建设满意医保。全面深入推进“放管服”改革，优化医保办事流程，不断完善医疗保障标准化、信息化和智能化应用平台，构建经办服务大厅与“赣服通”等网上平台、移动终端、自助终端、12345政务服务便民热线等互为补充的全方位经办服务格局，扎实开展行风建设，不断提升服务水平，让全市人民有更高满意度。

——建设责任医保。医疗保障筹资机制进一步完善，医保基金绩效管理进一步加强。基本医疗保险用药管理水平显著提高，定点医药机构管理更加规范，医保支付方式改革全面实施。建立健全垂直管理体制下“基金监管为统领，监测、稽核、执法为支撑”的“1+3”基金运行事前事中事后全过程监督管理架构，确保基金运行安全稳健。

四、主要措施

持续深化医疗保障制度改革，进一步优化健全医疗保障市县垂直管理模式，不断提升市县两级行政管理效率，不断释放垂直管理优势，使医保基金市级统收统支更加高效，医疗救助与基本医疗保险统筹更加相适，医保支付机制更加精准，基金监管机制更加有力，赣州医保品牌更加闪亮，赣州医保经验在全省、全国示范效应不断增强。

（一）健全多层次医疗保障制度体系

1.完善公平适度的基本医疗保障机制。优化医疗保障筹资机制。严格执行国家确定的职工基本医疗保险基准费率制度，合理确定费率。完善城乡居民基本医疗保险缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制。积极探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资机制。

完善基本医保待遇保障机制。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，改进职工基本医疗保险个人账户计入办法，稳步提高城乡居民门诊待遇保障能力，支持传统中医适宜技术的健康发展。巩固稳定基本医保住院费用待遇保障水平，深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。完善和规范城镇职工和城乡居民大病保险制度、公务员补充保险、企业补充医疗保险制度等。

提高基金管理水平。在市级统筹、基金统收统支的背景下，进一步完善基金管理机制，科学编制医疗保障基金收支预算，建立基金风险预警机制，确保基金收支平衡。完善基金预算绩效管理体系，开展基金运行绩效评价，提高基金管理水平。

落实医疗保障待遇清单制度。在基本制度框架内科学确定基本政策、基金支付项目和标准。实施公平适度保障，依规全面落实上级待遇清单。职工和城乡居民基本医保政策范围内住院报销比例稳定在80%、70%以上。

完善医疗救助制度。按照国家、省统一部署，落实分类资助参保政策。完善统一规范的医疗救助制度，明确救助费用范围，严格执行基本医保“三个目录”规定，合理确定救助水平和年度救助限额。

健全重大疫情保障机制。继续执行完善“两个确保”政策，积极探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度。按国家规定有针对性免除医保目录，继续对基层医疗机构实行差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效对接。

完善生育保险政策措施。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，完善生育保险政策，巩固扩大生育保险覆盖面，做好生育保险生育医疗费用、生育津贴待遇保障。

2.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。规范资助参保政策。对城乡低收入人口分类落实城乡居民基本医保全额资助、定额资助参保政策，过渡期内逐步调整资助参保政策。

规范待遇享受政策。统筹发挥基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能。大病保险继续对特困人员、低保对象和易返贫致贫人口等进行倾斜支付，逐步提高大病保障水平。充分发挥医疗救助托底保障作用，根据困难程度分类设定救助标准和年度救助限额。

健全防范因病返贫致贫长效机制。继续做好因病返贫致贫风险监测，健全防范因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。

3.积极促进多层次医疗保障健康发展。鼓励发展商业健康保险。坚持“政府引导，市场运作”原则，鼓励参保单位和参保人通过参加商业健康保险及多种形式的补充保险，解决基本医疗保障之外的需求。

鼓励规范慈善医疗救助、互助。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，提高健康保障服务能力。

（二）完善医疗保障协同治理体系

以我市作为国家医疗服务价格改革试点、国家组织药品集中采购和使用试点、国家区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费示范点建设为引领，不断推动医药、医疗服务价格改革，构建高效的医保基金支付机制。

1.改革创新医药价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。落实国家、省组织药品、医用耗材集中采购和使用工作。依托全国、全省统一集中采购平台，推进公立医疗机构所需药品和医用耗材全部按要求从省级集中采购平台采购，推进医保基金与医药企业直接结算，落实集中带量采购医保资金结余留用激励措施，鼓励社会办医疗机构、药店参与集中招标采购，获得改革政策红利。

通过实施医疗服务价格改革国家试点，建立医疗服务价格项目科学确定、灵敏有度的动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构和比价关系。完善定调价规则和程序，探索建立适应社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，持续推进医疗服务价格管理，支持我市创建国家区域医疗中心建设。积极参加国家“医药价格监测工程”，加强医药价格监测能力建设。

2.持续优化管用高效的支付机制。落实医保药品目录动态调整机制。以谈判药品、集采药品和“两病”用药支付标准为切入，推动药品目录管理和支付标准相衔接。

实施全国全省统一的医保医用耗材目录，落实医疗服务项目动态调整机制，支持本地企业有创新优势的药品和医用耗材按规定纳入基本医疗保险支付范围。提升医疗服务项目、医用耗材和医疗服务设施支付范围管理水平。

加强医保定点管理。推动定点医疗机构和定点零售药店管理办法有效实施，完善定点医药机构协议管理。规范经办机构、医药机构与医保行政部门管理责权关系，完善绩效考核办法和定点医药机构评估准入和退出机制。

持续推进医保支付方式改革。结合我市实际，按照国家三年行动计划有关要求，聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同等各项重点任务，纵深推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）付费国家示范点建设，开展示范医院建设，发挥典型示范作用，实现DIP付费一二三级医院全覆盖、住院病种全覆盖，推动全市范围内普遍实施按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。大力推进大数据在医保支付方式中的应用，完善医保基金总额预算办法，引导医疗机构主动控制成本，开展支付方式绩效考核和监管，严控目录外不合理费用增长，规范诊疗行为。完善门诊医保支付工作，配合健全门诊共济保障，探索门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的多元复合式支付方式。探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同价。探索门诊等非DIP费用对紧密型县域医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。

建立健全协商谈判机制。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等之间的分期预算机制。

3.协同推进医药服务供给侧改革。促进医疗服务能力提升。通过DIP、价格两项试点，发挥医保第三方优势，建立健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

强化协商共治机制。探索形成医保利益相关方定期协商机制，促进医药领域各利益主体协同发展。

4.完善异地就医直接结算服务。完善住院费用异地就医直接结算，全面实现门诊费用跨省直接结算，提高异地就医直接结算率。将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。严格执行全国、全省统一的异地就医经办业务流程、标准规范。加强异地就医协同管理，提高异地就医服务便捷性。

（三）建立严密有力的基金监管体系

持续用好赣州作为国家医保基金监管信用体系建设试点形成经验，不断发挥我市医保基金监管做示范、勇争先精神，建立健全垂直管理体制下“基金监管为统领，监测、稽核、执法为支撑”的“1+3”基金运行事前事中事后全过程监督管理架构。着力提高监管法治水平，每年至少开展1次以上业务培训和廉政教育，建立一支专业化、规范化的行政执法队伍，落实两定医药机构100%全覆盖检查；创新医保基金监管方式，提升智能监测水平，健全信用管理制度，落地联合奖惩，确保两定医药机构违规行为发生率同比下降10%以上；加强监管能力建设，建立和完善部门间综合监管机制，每年至少开展1次以上部门间联合执法，加强行刑、行纪衔接，涉嫌违反党纪的移交纪检监察机关，涉嫌犯罪的，移交公安部门处理。

（四）优化医疗保障公共服务体系

以我市作为国家自助开通异地就医直接结算服务试点、国家门诊费用跨省直接结算试点为突破口，构建起全市医保四级经办服务体系，确保医保服务“最后一公里”高效畅通。

1.巩固提升参保质量。深入实施全民参保计划，坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，推动各类人群依法依规参保。落实分类参保政策，单位就业人员依法参加职工基本医疗保险，除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他居民参加城乡居民基本医疗保险，鼓励新就业形态从业人员等灵活就业人员根据自身实际以个人身份参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。落实持居住证参保政策，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围，更好实现居民在常住地参保。保障持有居住证参加城乡居民医保的居民享受户籍人口同等待遇。不断完善参保缴费方式，提升参保缴费服务便利性。提高经办服务能力，进一步简化医保转移接续流程，依法维护参保人员医疗保障权益。建立健全与公安、民政、人社、卫健、税务、教育、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，及时掌握新生儿、新就业人员和大学生等人员信息。健全覆盖全民的参保数据库，实施精准扩面和参保信息实时动态查询，防止“漏保”“断保”和重复参保，确保“十四五”期间基本医疗保险参保率稳定保持在95%以上。

2.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，提高基金预算与保费征缴计划的协同性。加强预算执行监测，建立健全预算绩效评价体系，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。完善基金运行风险评估和预警机制体系，对基金支出重点环节进行监控。开展基金中长期测算，建立多维度大数据分析模型，推动医保基金分析、预测、决策定量化。
    3.推进四级经办服务体系建设。建设统一、协调、顺畅的市、县、乡、村医疗保障经办管理服务体系，打造“1+3+2”医保服务网络，县级1个经办服务大厅，乡级3个经办服务窗口（便民服务中心窗口、邮政银行窗口、卫生院窗口），村级2支经办服务队伍（村干部、村医），实现医保服务“县有厅、乡有岗、村有人”。加强与承办保险公司、邮政储蓄银行等机构合作，利用其网点广布的资源优势，延伸医保公共服务触角，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。加强基层医保经办服务队伍建设和服务能力配置，建立健全与服务绩效挂钩的激励约束机制。实施“医疗保障服务示范工程”，按照全国医疗保障管理服务窗口标准规范及示范窗口评定标准，推动全市县级以上经办标准化窗口全覆盖。构建全市统一的经办规程、服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限。

4.优化医疗保障政务服务。持续深化"放管服"改革，推行医保经办政务服务事项清单管理，实现医疗保障“一站式"服务、“一窗口”办理、“一单制"结算。推进基本医疗保险关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频医疗保障政务服务事项“跨省通办"落地实施，落实门诊慢特病病种待遇认定、意外伤害待遇备案等政务服务事项“省内通办”。创新医保服务模式，提升适老适幼服务水平；推进“互联网+医保"，积极构建经办服务大厅与“赣服通”等网上平台、移动终端、自助终端、12345政务服务便民热线等互为补充的全方位经办服务格局。扎实开展医疗保障经办领域行风建设，深入实施医疗保障政务服务“好差评”提升工程。积极结合服务特点完善协议管理、结算流程，积极探索通过信息共享，实现处方流转、在线支付结算一体化服务。
    5.完善异地就医直接结算。按照国家医保局、省医保局决策部署，加强异地就医管理服务能力建设，执行统一的基本医疗保险异地就医直接结算管理政策、经办业务流程、标准规范，严格跨省异地就医资金运行管理，提高资金使用效率和清算效率，积极参与“国家异地就医结算能力建设工程”。完善住院费用异地就医直接结算，扩大省内异地就医购药直接结算定点医药机构覆盖面，推动符合条件的定点医药机构全部上线异地就医购药直接结算平台。推进门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作，全面实现门诊费用跨省直接结算，提高异地就医直接结算率。深入开展“自助开通异地就医直接结算服务”和“门诊费用跨省直接结算”两项国家试点，提倡异地就医备案网上办理，提高参保人员异地就医获得感。完善异地就医协同机制，优化异地就医资金收支流程，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

6.强化医保协议管理。落实定点医药机构协议管理暂行办法，规范统一全市医疗保障定点医疗机构、零售药店评估准入和双通道定点零售药店遴选标准，放宽受理时限，精简申报材料，简化优化评估程序，探索网上申报、大数据共享获取资料评分、线上办理模式，推进定点申请便捷化，评价体系科学化，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。统一制定医保协议范本，明确协议主体的权利、义务和责任。制定定点医药机构履行协议绩效考核细则，以价值医保为导向，突出对行为规范、服务质量、费用控制和群众满意度的考核评价，将考核评价结果与医保基金支付、协议续签挂钩，并向社会公开。完善定点医药机构退出机制，实现动态管理。建立健全跨区域稽核检查机制，创新稽核检查方式方法，运用专项稽核和日常稽核、第三方检查等多种模式，对定点医药机构协议履行情况开展常态化、全覆盖稽核检查。

（五）构建医保信息化体系

以我市作为国家首批医疗保障信息化试点、江西省医保电子凭证试点为有力抓手，不断主动革新医保信息建设制度，健全标准化工作体制机制，进一步提升大数据应用水平，为新时代医疗保障事业高质量发展提供强而有力的信息化支撑。

1.持续优化医保信息平台服务能力。不断完善平台支撑能力，推进全市医疗保障基础设施集约化建设，实现监督管理方式向智能化转变。健全医疗保障信息安全规章制度，落实医疗保障信息安全标准体系要求，规范数据管理和应用。依法保护参保人员基本信息和数据安全，确保医疗保障信息平台运行安全，为医疗保障高质量发展提供坚实支撑。

2.加强医保电子凭证推广应用。健全医保电子凭证服务体系，医保电子凭证推广使用人数达到参保人数的90%以上，为实现所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，覆盖就医购药、公共服务、办理参保信息查询和经办机构日常管理等广泛多种应用场景，进一步提升参保人员满意度，加快形成以电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

3.推进“互联网+医保”建设水平。推动云计算、区块链、移动互联网、物联网、人工智能、VR（虚拟现实）技术等信息技术在医疗保障行业中的应用，实现对医疗保障政策执行情况、业务运行情况、业务关联变化情况等信息的深入分析和数据挖掘。推进部门间数据有序共享，完善与人力资源社会保障、税务等部门的数据共享机制，强化医保信息与乡村振兴、民政等多部门的数据互联共享，进一步提升治理水平。

五、构筑医保支撑机制

（一）全面推进法治建设。坚持重视法治、厉行法治,充分发挥法治固根本、稳预期、利长远的保障作用,不断推动法治思维、法治理念、法治方式贯穿医疗保障工作全过程、全链条、全环节。

全面落实《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》,积极研究制定我市相关地方性法规及规章,完善医疗保障行政处罚程序,进一步健全全市医疗保障法律政策体系。

加强行政规范性文件制定和监督管理,全面落实医疗保障法规政策、规范性文件和重大行政决策、执法决定的合法性审查制度,保证其合法性、有效性，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。动态调整医疗保障权力清单、责任清单和公共服务事项清单,保证行政权力的时效性和准确性。完善行政应诉工作制度。

开展多种形式的医保普法宣传活动,引导全社会增强医保法治意识。强化医保执法人员业务培训，通过普法知识竞赛、普法宣传活动,增强依法行政、公正执法的意识,提高执法水平。

（二）强化财政投入保障。加强全民医疗保障发展规划与市级财政规划实施的衔接协调,政府合理安排预算,保障医疗保障必要投入。加大城乡居民基本医疗保险补助资金、医疗救助补助资金等资金投入。用好中央和省财政补助我市医疗服务与保障能力提升资金,支持医疗保障重大项目的实施，统筹安排部门预算,保障医疗保险公共服务机构基础建设、重大项目和正常工作运转，提高医疗保障公共服务的供给水平。

（三）加强科研创新建设。牢牢把握深化医疗保障制度改革主线,加强医疗保障基础理论和应用研究,搭建研究平台,加强与中国医疗保险研究会、国家和省、市医疗保障研究院以及高校、科研院所的战略合作,建立健全专家决策支持机制,充分发挥“人才智库”和专业机构的支持作用,整合科研资源，用好外智外脑,汇智聚力，为我市医疗保障事业高质量发展提供系统科学的理论指导、决策参考和技术支撑。

（四）加强人才队伍建设。坚持政治引领、服务大局,坚持激励担当、严管厚爱,努力造就一支“弘扬好精神、锤炼好作风、夯实好基础、打好组合拳、办好为民事，讲政治、讲纪律、讲担当、讲效率，能吃苦、能战斗、能奉献”的“五好四讲三能”的让党放心、人民满意的高素质医保干部队伍。突出政治标准,加强政治历练,提升政治能力。优化干部队伍结构，稳妥合理有序引进紧缺急需的高素质专业化人才。强化干部培养锻炼,实现市、县医保干部培训全覆盖,不断提高医保干部政治和业务能力。建立系统内双向挂职锻炼机制，选派基层医保部门干部到上级医保部门跟班锻炼。持续激励干部担当作为,大力选树先进典型，加大优秀人员表彰奖励力度,激励干部见贤思齐、奋发有为。

六、强化规划实施

（一）加强组织领导。医保工作必须始终坚持把党的建设摆在首位，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，确保医保工作始终保持正确的政治方向。要深入学习贯彻习近平总书记关于医保工作的重要论述和指示精神，坚定不移落实中央、省、市各项决策部署，以党的政治建设为统领，以高质量发展为主题，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。要强化责任落实，压实机关党建工作“三级四岗”责任，严明政治纪律和政治规矩，将全面从严治党贯穿于医疗保障部门党的建设和党内生活各方面，推动党的建设与医保工作深度融合。要持之以恒改进作风，着力提升狠抓落实能力，有针对性地破解难题，坚决打通政策落地的最后一公里。要坚持“严”的主基调，加强廉政风险防控，推进廉洁机关建设，营造全系统风清气正的政治生态。

（二）加强宣传解读。创新规划宣传载体，畅通宣传渠道，大力宣传各地医保部门推动规划实施的经验、做法和成效。完善新闻发布制度，及时准确发布权威信息。加大新闻宣传力度，做好重大政策解读，引导社会舆论。建立网络舆情监测收集、分析研判机制，畅通规划宣传渠道，提高规划宣传的广度、深度和力度，提升规划宣传效果，完善网评机制，及时回应社会关切，积极营造有利于规划实施的舆论氛围，为深化医保制度改革提供良好的舆论环境。

（三）抓好规划实施。建立健全规划实施机制，加强对规划实施的动员部署、统筹协调和宏观指导，制定规划目标任务分解方案。要将落实规划作为重点工作，以重点工程、重点项目、主要政策为抓手，明确责任主体、实施计划清单，健全规划实施监督。建立部门协同机制，强化医保、医疗、医药制度政策与规划的有效衔接，大力推动地方党委政府加强对医保的统筹指导，积极推动将重要指标纳入相关政府重点工作和考核责任目标，为规划实施提供保障。健全规划实施统计监测评估机制，开展动态统计监测评估，把统计监测评估结果作为改进医保工作、绩效考核、评先评优和选人用人的重要依据，确保各项任务落实到位。