自2019年1月成立以来，赣州市医疗保障局始终以人民为中心的发展思想，以改革引领发展、以创新优化保障、以实干彰显担当，先后承接9项国家级、省级改革试点攻坚战，赣州成为省内承接医保改革试点项目最多、试点范围最广、试点任务最成体系的设区市，并在全省率先实现市县医疗保障部门行政和经办同步垂直管理，医保改革、保障、监管、服务等各项工作均走在全省前列，得到国家局和省局的高度认可。2020年，我市基本医疗保险参保人数948.81万人，户籍人口参保覆盖率96.51%，当期全市基本医疗保险征缴收入109.38亿元，累计结存102.19亿元，基金运行平稳可持续，人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感不断增强。现将具体情况报告如下：

一、推进三大改革，持续释放红利，成功打造“赣州经验”

一是推进医保市级统筹改革，打造市县医保一体化管理“赣州经验”。以全省“医保市级统筹市县（区）一体化管理”试点为抓手，主动作为，排除万难，成功在全省率先实现市县医疗保障机构垂直管理和医保基金统收统支，建立起与医保市级统筹相适应、基金管理使用权责利相统一的科学管理体制机制,探索形成医保市级统筹改革“赣州经验”。目前，已形成市本级“1+2”（市医疗保障局、市医疗保障基金管理中心、市医疗保障监测中心）、县级“18+20”（18个分局+20个分中心）的组织架构，实现全市200亿医保基金的集中统收统支，提升近1000万参保人员的医疗保障待遇和医保公共服务水平。

二是推进基金监管体制机制改革，打造严密有力的“1+3”基金监管架构，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。紧跟国家医疗保障基金监管制度体系改革顶层设计，设立由市医疗保障局直接领导的医疗保障监督执法局和医疗保障监测中心，形成了垂直管理体制下基金监管+执法、监测、稽核组成的“1+3”监管执法稽核架构。通过“握指成拳”整合执法力量，统一执法尺度，建立全市跨片区联合交叉执法机制，着力打击欺诈骗保行为，形成有力震慑。协同推进国家基金监管信用体系建设，完成两定医药机构“书面+线上”信用承诺2558家，医保医师、医保药师信用承诺26298人，“一处受罚，处处受限”的信用氛围加速形成，医疗机构“要管我”加速向“我要管”转变。（自成立以来，我局共处理违法违规医药机构4162家次，追回基金本金17168万元，行政处罚罚款2678万元，扣罚违约金110万元，公开曝光典型案例215例，极大震慑了欺诈骗保行为。）

三是推进医保支付方式改革，打造公平竞争的医药市场环境，基金使用效率持续提高。积极推进总额控制下按病种（点数法）付费为主，按人头、按次均、按床日、按项目等多元复合式医保支付机制。全国率先开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革试点，今年6月启动实际付费，年底覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，医疗机构的服务意识、节约控费意识进一步提升，医药市场环境更加公平有序，基金使用效益显著增长。

二、实施三大举措，着力保障改善民生，持续提升群众医保获得感

一是全力保障参保群众医保待遇。实施医保扶贫工程，落实贫困人口医保报销比例始终保持90%适度水平，为全市126万贫困人口顺利实现脱贫贡献医保力量。实施城乡居民门诊“五费”统筹，普通门诊平均报销比例实际达到65%，门诊特殊慢性病报销比例由之前60%提高70%，住院人次同比下降24.12%，保障项目更多、待遇水平更高、报销更方便、对基层医疗卫生事业发展支持力度更大。推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，人均生育医疗费用报销同比增涨42.29%。落实高血压、糖尿病等慢性病患者的用药50%的报销政策，“两病”门诊用药更加有保障。

二是全力降低群众看病就医负担。一方面极力落实药品集中采购政策，全面降低群众就医和财政资金负担，我局自2019年成立以来，共落实执行6个批次国家和省级药品、医用耗材集采，最高价格降幅达97.64%，每年可减轻群众药费负担7.3亿元以上。2021年1月1日落地的跟进国家冠脉支架集采，预计年可节约资金约0.7亿元。落实省组织未过评药品集采工作，第一批6个品种每年节约资金0.1亿元。同时积极简化抗癌特药审核备案程序，取消患者后续用药由首诊责任医生开具处方限制，方便15844人次就近拿药，医保报销6807万元。

三是全力落实疫情防控职责使命。坚持人民至上、生命至上，落实“两个确保”，确保患者不因费用问题影响就医、确保定点收治医疗机构不因支付政策影响救治，严格执行先治疗后结算，按要求调整医保基金支付范围，全市所有确诊和疑似病例全部得到免费救治。主动担当尽责，排除万难筹集保障物资，努力筹集口罩、隔离衣、防护服、消毒液等各类防护物资，全面保障一线医疗卫生机构和重点防控岗位防护物资需求，我市疫情防控形势迅速好转。落实市委、市政府“六稳”“六保”要求，实行“一减一延三不降”：对全市企业缴纳的职工医保单位缴费部分实行减半征收，为6536户企业减征保费9334.67万元，涉及24.42万参保人；为1134户生产经营困难企业延缓征缴6748万元。

三、践行三个努力，提升经办服务水平，持续提升群众医保满意度

一是努力提升医保服务信息化水平。开通医保官网、“赣州医保”公众号，推送医保政策资讯服务，掌上办理医保业务。打造“一线一网一门一窗一次一结”医保便民服务。对接“赣服通”“赣州通”，实现16项高频事项、19项查询业务掌中办。先后与赣州银行、邮储银行、工商银行、农业银行等建立战略合作关系，共同推动医保信息系统升级改造，全力打造“智慧医保”，医保信息化建设进入新的快车道。全面推进医保电子凭证推广工作，医保电子凭证累计激活人数近400万人（占全省三分之一），上线医保扫码结算定点机构2922家，基本实现全覆盖，累计通过扫码结算240.65万人次。

二是努力将服务体系向镇村延伸。立足垂管体制，科学定位市、县、乡、村四级服务职责，强化市级指导监督检查作用，以“县 级全域闭环服务、乡镇重点高频服务、村级帮办代办服务”为主线，结合深化事业单位改革试点和乡镇（街道）机构改革，强化县级医保事业机构和乡镇综合便民服务中心医保经办服务职能配置和人员力量，提升村级便民服务站医保经办服务能力。跳出“一有新任务就增加编制”的传统思维，挖潜盘活医疗保障系统编制资源，加大跨县（市、区）、跨层级动态调整和统筹调剂力度，推动编制资源下沉到县乡两级经办服务一线。目前全市共设置乡镇（街道）、村（社区）医疗保障服务网点 4168 个，有效打通了垂管体制下的医保服务“最后一公里”。

三是努力实现经办服务全市一体通办。按照全市一体化思路推进经办流程再造，统一事项清单、服务流程、办事材料、办结期限、服务制度，实行“一站一窗一单”的经办服务模式，各类办事材料和证明事项减少近 40%，平均办结时限缩短至 1.5个工作日，全面构建了“前台受理、后台经办，统一受理、属地经办、全市通办”的全市一体化经办格局，确保了参保人在全市范围内享受统一的医疗待遇和同等同质的医疗服务。

四、下一步工作打算

一是进一步提炼总结市级统筹垂直管理经验。立足全市一盘棋理念，遵循“管理上收、服务下沉”，统筹部署人事管理、基金管理、业务管理；打通体制机制障碍，加强制度、政策的有机衔接，加快打造制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的“赣州模式”，形成示范带动效应。

二是进一步统筹“三医”联动延伸改革成效。抓住“国家价格试点”契机，进一步调整药品（耗材）和医疗服务价格比价关系，深化医保支付方式改革。进一步完善结算等配套政策，提升改革成效。

三是加快完善多层次医疗保障体系。完善市级统筹后医保政策供给，加快探索个账改革，发展商业健康保险，鼓励社会慈善捐赠，调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。加大对重特大疾病、罕见病等特定病种研究，建立完善用药保障机制。

四是着力健全基金监管长效机制。继续推进“无三假”示范城市建设，进一步整合全市执法力量，发挥市县联动监管作用，强化信用结果运用，深化部门间联合奖惩机制，重点推动医药卫生行业组织强化自律，构建以信用为基础的基金监管体系。

五是深化医保经办管理体系建设。发挥好信息化建设引领支撑作用，做好各大系统和医保公共服务平台的对接升级，打造“一体化”的医保经办信息平台。持续推进医保电子凭证应用，扩展提升医保电子凭证应用场景，探索“医保+区块链”等新技术运用，提升医保经办和服务水平。

                                            赣州市医疗保障局

                                            2021年9月13日