赣市医保字〔2021〕8号

关于印发《2021年赣州市医疗保障

工作要点》的通知

赣州市医疗保障局各分局、各分中心：

经研究决定，现将《2021年赣州市医疗保障工作要点》印发给你们，请抓好贯彻落实。

赣州市医疗保障局

2021年3月16日

2021年赣州市医疗保障工作要点

2021年全市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九届五中全会精神，全面贯彻全国医疗保障工作会议、全省医疗保障工作会议及市委、市政府有关会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立“改革立局、改革兴局、改革强局”工作理念，按照医疗保障市级统筹改革要求，持续深化医疗保障制度改革，大力推进国家和省级各项试点，努力推动江西医保“1235”工程落地落实，确保“十四五”开好局、起好步，以优异的医疗保障成绩庆祝建党100周年。

一、以党的政治建设为统领，深入推进全面从严治党

全面深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障领域重要指示批示精神，坚持“3+X”学习模式，落实每月“学习日”制度，开展争作“三个表率”、建设“模范机关”活动，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。深入贯彻十九届中央纪委、省纪委和市纪委全会精神，强化责任担当，完善制度建设，扎实开展警示教育，持之以恒纠治“四风”，加大监督执纪问责力度，压实“三级四岗”责任，坚定不移推进全面从严治党。围绕建党100周年，扎实开展党史学习教育和解放思想等系列主题活动，持续推进机关党建“三化”建设，充分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用，推动医保改革事业高质量发展。

二、加快垂直管理角色转变，全方位推进市级统筹

牢固树立全市一盘棋的思想理念，按照“管理上收、服务下沉”的要求，做好人事管理、基金管理、业务管理统一部署。重点放在打通体制机制障碍，加强制度、政策间的有机衔接，出台《2021年赣州市医疗保障局各分局（含分中心）绩效考评方案》，形成全市医保系统一体推动、一体落实的新局面。加强人员编制管理，抓好新政策、新法规、新方法的集中学习培训，组织基层干部轮岗学习，不断提高医保系统干部政治水平和业务能力。全面遵循“边组建、边运行、边完善”的工作原则，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实医疗保障市级统筹改革各项工作。

三、巩固拓展脱贫攻坚成果，加速乡村振兴有效衔接

贯彻落实国家医疗保障局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》和省医疗保障局《江西省关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》，按照“基本医疗有保障”标准和要求，将医疗救助作为基本医疗保险、大病保险之后的第三道保障线，持续发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能。优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策。分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。基本医疗保险实施公平普惠保障政策。大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付。充分发挥医疗救助托底保障作用，根据困难程度分类设定救助标准和年度救助限额。合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道，加大重特大疾病救助力度。建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。

四、健全待遇保障政策，完善多层次医疗保障体系

贯彻落实《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》和《江西省医疗保障局贯彻落实〈江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见〉的通知》，出台《赣州市统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施细则》，推进我市职工基本医疗保险和大病保险的规范统一。贯彻落实《江西省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，提高医疗救助的兜底保障能力。贯彻落实《江西省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，更好地保障职工医保门诊待遇。贯彻落实《江西省关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。贯彻落实《关于做好2021年城乡居民医疗保障工作的通知》，明确2021年城乡居民医保的个人缴费和财政补助标准，启动2022年城乡居民医保费用征缴。开展城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动。研究出台《赣州市公务员医疗补助实施办法（试行）》、《赣州市高层次人才补充医疗保险管理暂行办法》，促进由医疗保障部门主导的多层次医疗保障体系发展。

五、全面落实基金监管条例，形成基金监管长效机制

深入学习、宣传和落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，切实抓好《江西省深化医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》、《关于深化医疗保障基金监管制度体系改革争创“无三假”示范城市》贯彻落实。搭建垂管体制下的“1+3”监管架构，进一步厘清市县两级医保部门行政执法事权，设立“赣州市医疗保障监督执法局”和“赣州市医疗保障监测中心”，持续发挥好经办机构的协议管理和稽核审计作用，通过整合全市执法力量，发挥市县联动监管作用。严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，推进“双随机、一公开”监管，严格把握行政执法自由裁量基准，依法依规行使执法权。加快完善医保智能监管子系统在本地的实施应用。积极探索开展定点医药机构信用承诺制，形成事后惩戒与事前提醒教育并重的信用管理格局。加快与发改、卫健等相关部门建立联合奖惩制度，积极推动医药卫生行业组织开展自律建设，构建以信用为基础的基金监管体系。

六、加大基金监督检查力度，推进日常监管扩面提质

依托“1+3”队伍建设，发挥垂直管理优势，针对两定机构和经办机构，开展跨县（市、区）交叉检查，结合经办机构现场稽核目标任务，依据现场检查问题清单，研究制定开展现场检查工作计划，对统筹区内全部定点医药机构现场检查，同步检查医保基金管理责任制落实情况，开展基金监管政策宣传。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查等多种形式，在全市范围内开展“无三假”示范城市创建。组织开展基金监管存量问题“清零行动”，发挥飞行检查作用，根据各县（市、区）实际情况，分别列出任务清单，进行清单式处理、整改和销号，确保专项治理行动和飞行检查工作取得实效。

七、加大基金监管社会监督力度，构筑多方监管平台

围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”主题，开展医保基金监管集中宣传活动。通过门户网站、微信公众号等平台，主动曝光欺诈骗保典型案例。畅通投诉举报渠道，落实好举报奖励政策，按有关规定对举报人进行奖励，及时足额兑现奖励金。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管，不断完善政府购买服务机制。健全社会监督员制度，鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用，协同构建基金安全防线。

八、加强基金监管能力建设，全面提升监管水平

分级分类组织开展对医保基金监管行政执法、经办稽核、基金监测人员和定点医药机构相关人员的全员培训，不断提升干部监管能力素养。组建医保基金监管临床专家库，提升基金监管水平。充分发挥市医保基金监管工作和信用体系建设国家试点工作联席会议制度的作用，做好医保基金监管信用体系建设国家试点工作总结评估验收，形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。

九、积极落实集中带量采购，切实减轻群众药费负担

贯彻落实《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作 常态化制度化开展的意见》,常态化推动国家、省组织药品医用耗材集中采购中选结果落地实施。根据全省统一部署，开展未过评药品集中带量采购，落实医用耗材集中带量采购工作制度和分层、分类、分批落实医用耗材集中带量采购，持续扩大药品医用耗材集采覆盖范围。落实省级平台阳光挂网采购制度，进一步完善药品医用耗材挂网采购，做好全市医疗机构医用耗材应急备案采购。落实和完善医保资金结余留用政策，引导医疗机构、医务人员优先使用中选产品。

十、探索建立动态调整机制，加强价格监测精细化管理

认真落实上级医药服务价格政策，积极探索建立适合赣州实际情况的医疗服务项目价格动态调整机制。常态化开展新增医疗服务项目受理上报工作，逐步完善全市医疗服务价格项目目录，理顺项目间比价关系。开展医疗服务项目价格的执行情况调研，继续强化药品价格常态化监管，做好药品价格和供应异常变动的监测预警。完善特需医疗服务项目的日常管理。加快建立并实施医药价格和招采信用评价制度，落实信用评价及约束措施。

十一、全面开展试点示范创新，深入推进支付方式改革

完善总额预算管理，积极开展我市区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费国家试点工作，年底前实现实际付费，有效引导定点医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。积极开展自助开通异地就医直接结算和门诊费用直接结算国家试点工作。完善符合中医药特点和适应门诊医疗服务的医保支付方式，依托基层医疗机构，探索高血压、糖尿病等慢性病按人头付费方式。完善定点医药机构协议管理，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，加强监督考核，完善激励机制。做好新冠肺炎核酸检测和新冠疫苗群众免费接种医保支付结算工作。

十二、全面执行国家新版目录，规范管理药品耗材目录

全面贯彻执行2020年版国家医保药品目录和《江西省过渡期保留药品目录》，严格落实医保目录动态调整机制，及时贯彻落实国家、省医保局出台的各项医保药品、医保耗材准入和支付政策标准，逐步推动医保目录管理与医保支付标准相衔接。做好医保信息系统维护，做好国家谈判药品信息数据监测和上报。

十三、持续加强行风建设，提质增效经办服务

持续落实“放管服”改革，提升“12345”政务服务热线医保专席服务质量。完善全市参保群众统筹地区内就医直接刷卡结算制度，取消统筹地区内转诊转院备案手续，保障参保群众统筹地区内无障碍就医。做好依申请事项梳理，扩大不见面办理事项范围，将经办事项一体化需求全部上线，实现网上办理。依托医保系统信息设备，迁移大厅经办业务，打造“网上医保业务经办大厅”。进一步落实国家和省异地就医和结算制度，提升异地就医体验和便捷度。持续加强行风建设，优化服务理念，全面落实《全省医疗保障政务服务事项清单》。积极完成市本级医保经办大厅与直属分局医保经办大厅业务融合，完成经开区医保经办大厅与蓉江新区医保经办大厅人员组建，优化人员配置。

十四、加快信息化建设，构建高效安全网络化平台

建设医保大数据仓库、医保宏观决策系统、医保大数据运行监测系统，有效整合医保业务系统、结算系统、智能监控、支付方式等系统数据，形成标准化、高耦合、可复用的统一大数据应用平台。全面开展医保“一体化”信息管理系统建设改造。做好DIP系统、结算拨付系统、村医结算系统、智能监控和医保公共服务平台的对接升级。持续推进医保电子凭证应用，不断扩展和提升医保电子凭证应用场景。强化网络安全防护和系统等级评定。加强医保精细化管理，规范基金管理和统计，实施医保基金全过程绩效管理。

赣州市医疗保障局办公室 2021年3月16日印发

核稿人：吴春平