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江西会昌县石磊矿业有限责任公司筠门岭萤石一矿“6·23”冒顶片帮事故调查报告

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2021年6月23日8时40分左右,江西会昌县石磊矿业有限责任公司筠门岭萤石一矿+250m中段10号切口切割工作面发生冒顶片帮事故,1人受伤,经全力抢救无效死亡

依据安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和省安委会《关于认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神扎实开展危险化学品等重点行业领域安全大检查隐患大排查的紧急通知》“凡是在6月份发生生产安全事故的,一律提级调查”要求6月25日,赣州人民政府依法成立了江西会昌县石磊矿业有限责任公司筠门岭萤石一矿6·23事故调查组事故调查组由市应急管理局牵头,成员由应急管理市公安局、市自然资源局、市总工会、会昌县人民政府等单位派人组成,并邀请市纪委监委参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析,查明事故发生经过、原因及直接经济损失情况,认定事故性质,提出对事故责任单位、有关责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

(一)江西会昌县石磊矿业有限责任公司

江西会昌县石磊矿业有限责任公司(以下简称会昌石磊公司)是江西会昌县石磊矿业有限责任公司筠门岭萤石一矿的采矿权人。会昌石磊公司下属有两个矿山,分别是江西会昌县石磊矿业有限责任公司筠门岭萤石一矿和江西会昌县石磊矿业有限责任公司筠门岭萤石矿,两个矿山相邻,后者处于停产停建状态。持有会昌县市场和质量监督管理局换发的营业执照,统一社会信用代码: 9136073370569708XN,法定代表人:杨赋斌,营业期限:1998年6月18日至2028年6月17日。持有赣州市公安局颁发的《爆破作业单位许可证》(非营业性),编号:3607001300088,有效期至2022年7月8日。

(二)江西会昌县石磊矿业有限责任公司筠门岭萤石一矿

江西会昌县石磊矿业有限责任公司筠门岭萤石一矿(以下简称筠门岭萤石一矿)系会昌石磊公司下属矿山,位于会昌县筠门岭镇芙蓉村,为非独立法人单位。持有江西省自然资源厅颁发的《采矿许可证》,编号:C3607002010026120056649,有效期2020101日至2021年121日。持有江西省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》,编号:(赣)FM安许证字[2005]M0091号,主要负责人:杨金发,有效期2019年4月2日至2022年4月1日,许可范围:萤石矿4万吨/年,平硐+竖井联合开拓,+250m、+210m和+170m三个中段地下开采。持有江西省应急管理厅颁发的《安全生产标准化三级企业(地下矿山)证书》,编号:赣AQBKⅢ[2019]023,有效期至2022年1月。2020年1月2日江西省应急管理厅以赣应急非煤项目设审〔2020〕1号下达了《关于江西会昌县石磊矿业有限公司筠门岭萤石一矿地下开采技术改造工程安全设施设计的审查意见》

(三)技术改造工程设计概况

省应急管理厅批准的设计开采范围为采矿许可证范围内0线至9线之间+281m至+170m标高范围内的矿体,技术改造主要内容包括:从地表新掘一条斜坡道,中段运输更改为无轨运输,以及因提升运输系统改造造成的开拓、采矿、通风、排水、供电等设施的调整。改造后矿山采用斜坡道开拓,共有+250m、+210m、+170m等三个中段,其中首采中段为+210m中段,回风中段为+250m中段。采用有底柱和无底柱浅孔留矿法采矿,基建期1.5年

+250m中段以上基本开采完毕,仅剩部分残矿正在回收,采空区主要位于+250m至+310m标高之间,+250m中段原有巷道因与采空区连通较多,难以完全密封,设计新开拓+250m中段回风巷位于矿体下盘,与老采空区无联系。事发时,已完成80%技改工程量,矿山正在进行技改施工作业及+250m中段局部地段矿体的残采作业。

(四)事故现场勘查情况

事故发生地点为+250m中段残采V2矿体10号切口切割工作面,该工作面2021年5月开始作业。

V2矿体为筠门岭萤石一矿主矿体,赋存于白垩系地层与寒武系地层不整合接触面的硅化破碎带中,属充填型脉状萤石矿床,控制长度约700m,赋存标高+450m至+145m,矿化在+250m中段以下呈不连续分布,走向0~10°,倾向90~100°,倾角43~60°,厚度一般为0.2~19.13m,平均厚度5.08m,矿体形态复杂程度属复杂,CaF2平均品位47.38%,矿体围岩主要为沉积角砾岩、变质砂岩,部分地段岩石破碎,构造裂隙发育。

+250m中段主巷经穿脉巷道与10号残采切口铲装运输巷道(进路)相通。铲装运输巷道位于该残采矿体下盘,尽头堆积矿石,矿石堆上部即为切割工作面。矿石堆坡面近似一斜坡,坡度约35°~40°,底沿至堆顶斜长约10~13m。沿矿石堆斜着往上约6m见有一只雨鞋(矿山相关人员指认的受伤人员滚落的位置),矿石块度大小不均、堆积松散。堆顶紧贴上盘岩壁,上盘岩壁倾角约60°,有一大片光滑面,其上有明显岩块塌落留下的新鲜痕迹。距上盘岩壁约1.2m1.3m的矿堆面上(矿山相关人员指认的受伤人员站着作业并受伤位置附近)见有一塌落的岩块,两头尖、中间略宽,呈长条形似板状,经测量最大外形尺寸为长0.93m、最大宽0.36m、厚0.27m,经估算重约70~80kg与上盘岩壁底部高度约1.3m以上的岩壁光滑面上痕迹基本相符。切割工作面顶板与上盘岩壁相连无明显界限,上下盘岩壁多处裂缝、危石较多,围岩不太稳固。沿上盘岩壁斜向往上空顶,高度沿走向方向高低不平,空顶最高达5m。切割工作面沿走向布置,已形成10m左右切割空间,右端有空隙与矿石堆底部原老回风穿脉巷道相通。矿石堆顶右端留有一根约3m的撬棍,其左边相距5m左右的位置留有另一根约2.5m的撬棍。

(五)安全管理等情况

会昌石磊公司设有总经理,2020年11月,筠门岭萤石一矿主要负责人杨金发升任会昌石磊公司总经理,主持公司全面工作;下设矿山矿长,主管筠门岭萤石一矿和筠门岭萤石矿,对总经理负责;矿山设有生产副矿长、安全副矿长。

2021年4月22日,会昌石磊公司下发《关于陈董等同志职务任命及分工的通知》(会磊字[2021]9号),周强为矿山矿长(2021年5月1日开始上班,6月17日在赣州参加主要负责人任职资格培训,6月23日考试),全面主持矿山工作;钟连有为矿山生产副矿长,协助矿长主抓矿山生产、质量工作;陈亮为安全副矿长,协助矿长主抓矿山安环、资料编辑等工作;钟期洲、钟斌为筠门岭萤石一矿副矿长,协助钟连有抓筠门岭萤石一矿生产、安环等工作;曹建业为矿山安全管理人员。

2021年5月10日,会昌石磊公司下发《关于成立公司安全生产领导小组和矿山安环科的通知》(会磊字[2021]12号),成立安全生产领导小组,组长杨金发,副组长陈董,成员:周强、陈亮、钟连有、肖劲有、姚震龙、曹建业,负责两个矿山的安全管理工作,成立矿山安环科,科长陈亮,科员钟连有、曹建业。杨金发、陈亮、钟连有、曹建业均持有效的《安全生产知识和管理能力考核合格证》。

筠门岭萤石一矿制定了安全生产责任制、隐患排查治理责任制、安全生产管理制度、工种(岗位)安全操作规程和岗位作业指导书,其中包括安全教育培训制度、联保互保制度、顶板安全管理制度、作业现场安全确认制度、管理人员下井检查督促安全生产工作制度、风钻工安全操作规程、安全检查工安全操作规程、风钻工岗位作业指导书。

二、政府及监管部门落实安全生产情况

(一)会昌县筠门岭镇政府。落实了“党政同责、一岗双责”安全生产责任制度,进行了辖区内安全风险形势分析,召开了三年行动“十大攻坚战”部署会,组织学习了《生命重于泰山——学习习近平总书记关于安全生产重要论述》电视专题片,实行了24小时领导带班值班值守。

(二)会昌县应急管理局。制定了2021年矿山安全工作要点、矿山安全专项整治三年行动“十大攻坚战”工作方案,有序组织矿山企业复产复工,组织专家进行“专家会诊式”检查,对矿山从业人员举办了安全教育培训班,召开了矿山汛期安全生产暨三年行动推进会,对矿山主要负责人进行了警示谈话,今年以来对会昌石磊公司开展安全执法检查5次,5月18日对筠门岭萤石一矿执法检查发现的未安装局部通风机等7个问题下达了责令限期整改指令书。

(三)会昌县自然资源局。制定了《会昌县自然资源局安全生产专项整治三年行动工作方案》,落实了《会昌县矿产资源总体规划》,强化安全生产源头治理。聘请第三方机构对全县矿山进行检测,重点检测矿山是否存在越界开采等,联合县六个相关部门对全县矿山进行矿山生态修复、安全生产、水土保持等大排查。

(四)会昌县公安局筠门岭派出所。把危爆物品监管工作作为重要的工作职责,加强了涉爆单位检查。对筠门岭萤石一矿进行了检查,主要检查火工产品的使用、管理、储存以及技术防范设施,对发现的炸药库内部的安全检查记录填写不规范等问题要求矿山进行整改。               

三、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

6月23日7时许,副矿长钟连有、钟斌主持召开班前会,会上钟斌安排杨昌明、潘敬钢到+250m中段10号切口切割工作面清理松石。7时20分左右,杨昌明、潘敬钢从斜坡道下井。8时10分左右,杨昌明、潘敬钢来到10号切口作业点,潘敬钢先上到工作面站在矿堆顶上处理松石,杨昌明站在矿堆下部。几分钟后,安全管理人员曹建业来到10号切口作业点,看到杨昌明站在矿堆下部巷道左侧、潘敬钢在矿堆上。杨昌明告诉曹建业,潘敬钢在上面处理松石,怕有滚石往下滚,叫曹建业不用上去了。曹建业呆了几分钟离开。之后,杨昌明问潘敬钢累不累、是否需要帮忙,潘敬钢回答说可以上来帮忙,于是杨昌明就上到了矿堆上。杨昌明手拿一根约2.5m的撬棍在左侧、潘敬钢手拿一根约3m的撬棍在右侧,面对面站在矿石堆顶,相距约2m,一人看一人撬,处理上盘岩壁松石(此时杨昌明所站位置距左侧岩壁底部约1m)。8时40分左右,杨昌明正在撬松石时,潘敬钢看到杨昌明背后岩壁上距矿堆面约1.3m高处位置一块岩石突然塌落下来,直接砸在杨昌明背上,杨昌明被砸倒并往下翻滚了两圈停下来。在翻滚停下后,杨昌明说他的腿被砸断了没有知觉。

(二)事故救援情况

杨昌明被砸倒后,潘敬钢立即跑下去,看到杨昌明的身体没有哪个部位出血,也没看到伤口,问杨昌明哪个地方疼,杨昌明回答说背部和胸口都痛。潘敬钢马上到附近的耙碴作业点叫来了运输车司机朱弼清,拿来一把2m来长的铁梯,铺上纸壳板,把杨昌明从矿堆上抬下来,平放在铁梯上,因为抬不动,朱弼清马上开车出去叫人,潘敬钢跑到另一个较远的作业点,叫来陈孙经等四个风钻工帮忙,潘敬钢和他们一起将杨昌明往外抬。途中遇到得知发生事故立即赶来的副矿长钟斌和安全管理人员曹建业(朱弼清在开车出去叫人时,在井下遇到钟斌和曹建业)。钟斌问潘敬钢怎么回事,潘敬钢说“搞伤了,你赶紧到地面去叫人下来帮我们抬,赶紧打120”。钟斌立即掉头往斜坡道口方向跑,曹建业同潘敬钢等一起往斜坡道口方向抬。途中,杨昌明一直叫“好痛、腰痛,胸好难受”。

8时45分左右,钟斌到达地表,给副矿长兼安全科长陈亮打电话,陈亮正在通话中,然后打电话给石磊公司办公室主任肖劲有,叫他联系120叫救护车进矿山,最后给总经理杨金发打电话告诉发生了事故。杨金发于10时21分向会昌县应急管理局进行了事故报告。办公室主任肖劲有于11时7分向筠门岭派出所进行了报告。

9时左右杨昌明被抬出地表。9时20分左右,筠门岭卫生院救护车到达,随车医生和护士对杨昌明量了血压、输液、输氧,随后抬上救护车送往会昌县中医院。约10时左右,救护车将伤者杨昌明送达中医院,接诊医生初步评估病情后,发现伤者意识清醒、对答如流,检查发现左侧胸廓塌陷,双下肢无法活动,遂推入CT室检查,检查时病情加重,立即停止扫描送到ICU进行抢救。10时58分杨昌明经抢救无效死亡。

接到事故报告后,会昌县应急管理局、筠门岭镇政府及派出所领导在第一时间赶赴现场和医院,指导救治、维稳和先期调查工作。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况:经调查,事故共造成1人死亡。死者杨昌明风钻工,男,49岁,汉族。

2.事故直接经济损失:143万元。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

矿体与上盘围岩接触带存在软弱结构面,切割作业过程中爆破作用使上盘倾斜岩壁产生裂缝,形成孤立岩块,在重力作用下一块岩石突然脱落,砸中正在作业的杨昌明,导致受伤后经抢救无效死亡,是此次事故的直接原因。

)间接原因

1.作业人员安全意识淡薄,违反安全作业要求。潘敬钢、杨昌明在未对岩壁进行冲洗、敲帮问顶、认真检查确认安全的情况下,就站在岩壁下危险区域进行撬毛作业,是此次事故发生的主要原因。

2.现场安全检查、安全确认不到位。筠门岭萤石一矿安全管理人员安全检查走形式走过场,未进入工作面进行安全确认,未对作业现场盯守督促,履职不到位,是此次事故发生的主要原因。

3.未严格执行矿山安全操作规程。筠门岭萤石一矿未制定+250m中段残采V2矿体10号切口切割工作面作业规程,未明确安全保障措施,作业点已上采10m,仅一个安全出口,见矿采矿,采矿方法不规范,生产及技术管理不到位,是此次事故发生的重要原因。

4.执行制度不严,安全管理混乱。筠门岭萤石一矿安全机构、工作职责交叉不清,现场安全管理无序,矿领导下井带班形同虚设,未到事故作业面巡查督促,对是否落实作业前安全确认等措施未进行检查,履职不到位;班前会质量不高,未明确提出各作业面的风险点和注意事项,是此次事故发生的重要原因。

5.安全教育和培训不到位。筠门岭萤石一矿对新上岗的从业人员未按要求开展安全培训和安全教育,造成从业人员安全操作技能不足,心存侥幸,冒险蛮干,安全自保互保意识差。

(三)事故性质

经调查认定,江西会昌县石磊矿业有限责任公司筠门岭萤石一矿6·23事故是一起一般生产安全责任事故。  

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)事故有关人员的责任划分及处理建议

1.杨昌明筠门岭萤石一矿风钻工。安全意识淡薄,违反顶板安全管理制度、风钻工安全操作规程,未及时检查工作面是否有松石,未对松石及时有效处理,对事故的发生负直接责任。已在事故中死亡,免予追究责任

2.潘敬钢筠门岭萤石一矿风钻,为杨昌明同班作业人员杨昌明处理松石时监护不到位,未严格执行联保互保制度,未有效督促同班人员遵守安全操作规程对事故发生负重要责任。责成会昌石磊公司按照规定对其进行处理。

3.曹建业会昌石磊公司矿山安全管理人员,为6月23日筠门岭萤石一矿+250m中段10号切口切割工作面安全检查人员,员工作业处理隐患时未现场监督,未落实作业现场安全确认制度、安全检查工安全操作规程,对井下作业安全不重视,现场安全检查不到位,工作面安全隐患未及时排查发现,未经现场安全确认就允许员工作业,现场安全确认表未如实签字记录,对事故发生负重要责任。违反了《安全生产法》第二十二第五项的规定,依据《安全生产法》第九十三和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定,建议撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》,责成会昌石磊公司按照规定对其进行处理。

4.钟斌,筠门岭萤石一矿副矿长,负责筠门岭萤石一矿生产安全工作,作为当班带班下井矿领导未加强对井下重点部位、关键环节的安全检查并全面掌握井下的安全生产情况,未认真填写领导带班下井记录,未落实安全教育培训制度、管理人员下井检查督促安全生产工作制度,矿山班前会走形式,对事故发生负次要责任。违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条、第十一条、第十二规定,依据《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第二十三规定,建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚

5.钟期洲,筠门岭萤石一矿副矿长,负责筠门岭萤石一矿生产安全工作,未认真履行本岗位安全职责,未落实安全教育培训制度,矿山班前会走形式,6月20日对+250m中段10号切口切割工作面安全检查时未发现采矿方法不规范等安全隐患,对事故发生负次要责任。责成会昌石磊公司按照规定对其进行处理。

6.钟连有,会昌石磊公司矿山生产副矿长,负责矿山井下掘进工作面和沿脉掘进、采准切割作业的生产安全工作,未认真履行本岗位安全职责,对井下作业安全不重视,+250m中段10号切口切割工作面采矿方法不规范等问题未及时发现,对事故发生负领导管理责任。责成会昌石磊公司按照规定对其进行处理。

7.陈亮,会昌石磊公司矿山安全副矿长、矿山安环科科长,负责矿山生产安全工作,未认真履行本岗位安全职责,对矿山安全生产工作检查不到位,6月16日对+250m中段10号切口切割工作面安全检查时未发现采矿方法不规范等安全隐患,对安全风险辨识指导不力,落实安全教育和培训不到位,对事故发生负领导管理责任。责成会昌石磊公司按照规定对其进行处理。

8.周强,会昌石磊公司矿山矿长,负责矿山安全生产工作,矿山安全生产第一责任人,矿山班前会记录显示,周强未参加过班前会,督促、检查本单位的安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负重要领导管理责任。违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定,依据《安全生产法》第九十二条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十八条第一项的规定,建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚

9.杨金发,会昌石磊公司总经理,负责公司安全生产工作,筠门岭萤石一矿《安全生产许可证》载明的主要负责人,筠门岭萤石一矿安全生产第一责任人,督促、检查本单位的安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患,矿山安全管理混乱,对事故发生负重要领导管理责任。违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定,依据《安全生产法》第九十二条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十八条第一项的规定,建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚

(二)对事故单位的处理建议

筠门岭萤石一矿对矿山安全生产不重视,安全管理混乱,没有能够及时教育和督促从业人员严格执行矿山的安全生产规章制度和操作规程,安全大检查隐患大排查不认真,班前会、现场安全确认等措施形式,反“三违”工作不力,安全管理人员履职不到位,安全教育和培训不到位,造成从业人员安全意识淡薄,导致发生安全生产事故。违反了《安全生产法》第二十五三十八条、第四十一规定,依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由赣州市应急管理局依法对会昌石磊公司进行行政处罚

七、事故防范和整改措施建议

(一)树牢安全发展理念。此次事故充分暴露出会昌石磊公司安全发展理念树得不牢,重生产轻安全,安全生产主体责任落实不到位等突出问题。各矿山企业要专题组织企业负责人和职工观看学习《生命重于泰山——学习习近平总书记关于安全生产重要论述》电视专题片和《山东笏山金矿1.10”爆炸事故警示教育片》深刻吸取事故教训,坚持人民至上、生命至上,统筹发展和安全,树牢安全发展理念,强化红线意识和底线思维,时刻绷紧安全生产思想弦

(二)压实矿山主体责任。各矿山企业要吸取此次事故教训,深入查摆、全面梳理安全组织管理、安全责任制落实、各采掘作业面作业规程和安全技术措施、顶板管理、现场安全确认、安全生产现场监护、交接班制度、班前会制度等事故防范措施落实方面存在的问题短板弱项,对照新颁布的《金属非金属矿山安全规程》(GB16423-2020)、尾矿库安全规程(GB39496-2020)和国家、省、市关于矿山安全生产工作的部署和要求,推进矿山安全专项整治三年行动“十大攻坚战”,认真开展矿山安全生产大排查大整治,坚决做到不安全不建设、不安全不生产。强化企业全员培训,强化警示教育,提升全员安全意识、安全技能。强化作业现场的安全管理,制定强有力的措施,严防违章指挥、违章作业等行为。严格落实风险隐患排查治理制度和安全防范措施,认真组织开展“五个一”活动、“十个一次”工作严格考核奖惩制度,建立起全员负责、全过程控制、持续改进提升的工作机制,从根本上防范化解重大安全风险,杜绝事故发生。

(三)扎实开展萤石矿安全生产专项整治。各萤石矿企业(包括在生产、建设以及坑探作业的萤石矿),要按照6月21日《关于开展全市萤石矿安全生产专项整治的通知》(赣市安矿专〔2021〕6号)要求,认真开展自查自纠。各地要结合当前正在开展的矿山安全设施设计符合性诊断、安全生产大排查、外包工程专项整治和“六严禁三严格”等要求,对萤石矿整治情况逐一组织专家验收、全面检查,对重大安全隐患未整治到位、班前会和现场安全确认未有效落实、未按设计开采、基建未完成验收投入生产等安全无保障的矿山,一律停产整改要严格落实采场现场安全风险管控七项规定,对未落实的采场必须停止作业,整改到位后方可恢复作业,从根本上防范化解安全事故发生。

市政府“6·23”事故调查组

2021年7月21日

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