赣州市医疗保障局第一批村卫生室骗取医保基金典型案例

2020年1月1日，我市开始实行城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹，为进一步规范基层医疗机构服务行为，维护医保基金安全, 全市各级医疗保障部门通过大数据筛查、现场检查等方式，加强对基层医疗机构监管力度，查办一批欺诈骗保案件，现将第一批案例曝光如下：

全南县金龙镇河背村卫生分所骗取医保基金案

     经查，全南县金龙镇河背村卫生分所从2020年1月1日至2月9日，使用感冒清颗粒、感冒清胶囊及黄芪颗粒无进货票据佐证，违规套取医保基金4855元。根据《中华人民共和国社会保险法》及医保服务协议等规定，全南县医疗保障部门作出追回违规医保基金4855元、行政处罚9710元的处理决定。

于都县禾丰镇金盆村卫生所骗取医保基金案

经查，于都县禾丰镇金盆村卫生所存在套刷居民医保卡、串换项目违规套取的行为，违规套取医保基金51757.34元。根据《社会保险法》和医保定点服务协议等相关规定，于都县医疗保障部门于2020年6月4日对该卫生所做出暂停医保定点服务协议6个月、追回违规医保基金51757.34元、行政处罚103514.68元的处理决定。

安远县车头镇黄陂村卫生所骗取医保基金案

经查，安远县车头镇黄陂村卫生所医保系统销售数据与其卫生所实际销售数据不一致，存在集中刷卡、串换药品项目等问题，违规套取医保基金11288.7元。根据《社会保险法》第八十七条规定，安远县医疗保障部门于2020年5月29日做出追回医保基金11288.7元，并给予行政罚款22577.4元的处理决定。

崇义县扬眉镇桥头村卫生计生服务室骗取医保基金案

经查，崇义县扬眉镇桥头村卫生计生服务室存在不合理诊疗、药品进销存不符等问题，违规套取医保基金7982.78元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，崇义县医疗保障部门于2020年6月22日做出追回违规医保基金7982.78元的处理决定。

会昌县周田镇上营村卫生三所骗取医保基金案

经查，周田镇上营村卫生三所存在违规刷卡行为，违规套取医保基金1215元。根据《社会保险法》第八十七条和第八十九条及《会昌县医保定点村级门诊服务协议》之规定，会昌县医疗保障部门于2020年5月21日做出如下处理决定：1.从即日起暂停基本医疗保险刷卡服务业务，时间为一个月，经复核合格后，再予开通刷卡服务业务；2.追缴违规基金1215元，行政处罚2430元；3.对稽查中发现的问题，在全县各定点医药机构中通报批评。

瑞金市九堡镇谢村村卫生所欺诈骗取医保基金案

   经查，瑞金市九堡镇谢村村卫生所于2020年1月1日至2月24日通过虚构处方、超量用药、将自费项目纳入医保基金支付等方式，违规套取医保个人账户基金46849.26元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，2020年3月25日，瑞金市医疗保障部门作出暂停该村卫生所医保刷卡权限3个月、追回医保个人账户基金46849.26元的处理决定。

石城县赣江源镇瑞坑村赖观金卫生室欺诈骗取医保基金案

经查，石城县赣江源镇瑞坑村赖观金卫生室2020年1-3月通过虚构编造诊疗项目，串换诊疗项目名称和金额等方式，违规刷卡101次，违规套取医保基金3287.29元，根据《社会保险法》第八十七条规定，2020年4月27日石城县医疗保障部门作出如下处理决定：1.对该卫生室进行全县通报曝光、暂停该卫生室医保服务；2.核减医保结算款3287.29元、按违规金额3倍实施行政处罚9861.87元；3.对违规刷卡的赖观金及相关参保人员的医保卡使用采取特殊管理措施（期限1年），相关人员失信信息记入医疗保障信用体系，通报相关信用管理部门。

兴国县隆坪乡高园村卫生所骗取医保基金案

经查，2020年1-4月份隆坪乡高园村卫生所存在处方与医保系统消费数据不符、将其他药品串换成三七粉现象，违规套取医保基金5554.8元。根据《兴国县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十九条规定，兴国县医疗保障部门对该村卫生所下达整改通知书，并追回医保基金5554.8元。